본인부담상한제 신청 및 소득분위 안내

1. 본인부담상한제 소개

본인부담상한제는 건강보험 본인 부담금이 개인별 상한액을 초과할 경우, 초과된 금액을 건강보험공단에서 부담하는 제도입니다. 이는 의료비로 인한 가계 부담을 완화하고, 국민들의 의료비 부담을 공평하게 분담하기 위한 정책입니다.

2. 본인부담상한제 적용 연도 및 기준

2.1 연도별 상한액 기준

연도	1분위	2~3분위	4~5분위	6~7분위	8분위	9분위	10분위
2009~2013	200만원	300만원	400만원	-	-	-	-
2014	120만원	150만원	200만원	250만원	300만원	400만원	500만원
2015	121만원	151만원	202만원	253만원	303만원	405만원	506만원
2016	121만원	152만원	203만원	254만원	305만원	407만원	509만원
2017	122만원	153만원	205만원	256만원	308만원	411만원	514만원
2018	80만원	100만원	150만원	260만원	313만원	418만원	523만원
2019	81만원	101만원	152만원	280만원	350만원	430만원	580만원
2020	81만원	101만원	152만원	281만원	351만원	431만원	582만원

2.2 본인부담상한액 적용 방법

• 사전급여: 동일 요양기관에서 진료를 받고 발생한 당해 연도 본인부담금이 상한액을 초과할 경우, 환자는 초과분을 부담하지 않으며, 그 넘는 금액은 병·의원에서 공단으로 청구합니다. (2020년 1월 1일부터 요양병원 사전급여 적용 제외)
• 사후급여: 당해 연도에 여러 병·의원에서 진료를 받고 부담한 연간 본인부담금을 다음해 8월 말까지 최종 합산하여 보험료 수준에 따른 본인부담상한액을 초과하는 경우, 그 초과분을 공단이 환자에게 환급합니다.

 

본인부담상한제 신청

 

3. 소득분위별 본인부담상한액

3.1 소득분위 개념

• 소득분위: 국민건강보험공단에서는 국민의 소득 수준을 10개 분위로 나누어 분석합니다. 1분위는 가장 낮은 소득층을, 10분위는 가장 높은 소득층을 나타냅니다.

 

3.2 연도별 소득분위별 본인부담상한액

연도	1분위	2~3분위	4~5분위	6~7분위	8분위	9분위	10분위
2014	120만원	150만원	200만원	250만원	300만원	400만원	500만원
2015	121만원	151만원	202만원	253만원	303만원	405만원	506만원
2016	121만원	152만원	203만원	254만원	305만원	407만원	509만원
2017	122만원	153만원	205만원	256만원	308만원	411만원	514만원
2018	80만원	100만원	150만원	260만원	313만원	418만원	523만원
2019	81만원	101만원	152만원	280만원	350만원	430만원	580만원
2020	81만원	101만원	152만원	281만원	351만원	431만원	582만원

3.3 소득분위별 적용 방법

• 적용방법: 연간 소득 수준에 따라 본인부담상한액이 산정되며, 해당 연도의 소득분위에 따라 최대한 부담이 적용됩니다.

 

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4. 본인부담상한제 신청 방법

4.1 사후환급금 신청 절차

1. 공단에서 발송한 지급신청서에 필요한 정보와 계좌를 기재합니다.
2. 해당 서류를 작성한 뒤, 방문, 전화, 인터넷, 팩스, 우편 등의 방법으로 국민건강보험공단 지사에 제출합니다.
3. 치매, 의식불명 등 부득이한 경우에는 가족이나 대리인이 신청 가능하며, 이 경우에는 추가 증빙서류가 필요합니다.

4.2 인터넷 접수 방법

1. 국민건강보험공단 홈페이지에 접속합니다.
2. "민원신청(사이버민원센터)"로 이동하여 "미지급금통합조회 및 신청"을 선택합니다.
3. "본인부담상한액 초과금 신청" 항목에서 필요한 정보를 입력하고 신청합니다.

 

5. 본인부담상한제의 적용 제외 및 환수대상

• 건강보험이 적용되지 않는 MRI비용, 상급병실료 차액, 본인부담액 전액을 환자가 부담하는 진료비, 기타 비급여 진료비, 보험료 체납 후 진료, 선별급여 대상인 본인부담금, 2-3인실 입원료, 추나요법(한방) 및 임플란트의 본인일부부담금 등은 본인부담상한액 산정 시 연간 본인부담총액에서 제외됩니다.
• 진료를 받은 사람의 고의 또는 중대한 과실로 인한 사고로 진료를 받은 경우, 제3자의 행위로 인한 진료, 병원의 착오 청구, 국고 및 지자체 등의 의료비 지원과 중복된 상한제 사후환급금 등이 확인 될 경우, 이미 지급해 드린 금액의 전부 또는 일부 금액에 대하여 환수 고지 할 수 있습니다.

 

6. 결론

본인부담상한제는 국민들의 의료비 부담을 완화하고 공평하게 분담하기 위한 중요한 제도로, 적용 기준과 소득분위에 따라 변동되는 본인부담상한액을 잘 이해하고 신청하는 것이 중요합니다. 본인 및 가족의 건강을 위해 이러한 제도를 적극 활용하도록 노력합시다.